诊治糖尿病肾病的临证经验

发布时间:2016-09-07 发布人:宁德市医院 阅读 620

   糖尿病肾病是现代医学病名,祖国医学虽无此称谓,但历代医家所论述的消渴病兼证虚劳、水肿、尿浊、关格等均是其相关病证。关于消渴病早在《黄帝内经》中就有论述,经后世医家的不断补充而逐渐丰富。张仲景承《黄帝内经》之旨,在《金匮要略》中立有专篇论述消渴病,并提出具体治疗方药白虎加文蛤散、肾气丸、人参汤,此三方对后人治疗小可病影响深远。宋代王怀隐《太平圣惠方》明确了“三痟”的名称,首次出现“痟肾”之名,“三则饮水,随饮便下,小便味甘而白浊,腰腿消瘦者,痟肾也”。金元刘河间《三消论》亦云:“若渴而饮水不绝,腿消瘦,而小便有脂液者,饮一溲二,其小溲如膏油,即隔消消中之传变。”其腿肿、小便淋浊、有脂液等均可见于糖尿病肾病。
        1.1  病因病机
        糖尿病肾病的病因:禀赋不足,情志失调,饮食不节,劳欲过度,久病消渴。主要病机为阴虚燥热,阴虚为本、燥热为标,日久可致气阴两虚、阴阳两虚并可兼夹血瘀、痰湿、浊毒等标证。
       1.2   辨证施治
       (1) 脾肾气(阳)虚证:神疲乏力,腰膝酸软,饮食减少,倦怠乏力,面色萎黄,神倦乏力,少气懒言,遗精,阳痿,多尿或不禁,面色苍白,畏寒肢冷,下利清谷或五更腹泻,舌质淡胖,有齿痕,苔白,脉沉迟。附子10g、肉桂6g温补肾阳;杜仲15g、山茱萸15g、菟丝子15g、鹿角胶温补肾气;熟地15g、山药15g、枸杞15g、当归10g补益精血,滋阴以助阳。党参15g、白术15g、甘草6g益气健脾;附子6g、干姜3g温中祛寒。腹中冷痛较甚,为寒凝气滞,可加高良姜6g、香附9g或丁香6g、吴茱萸9g温中散寒,理气止痛。食后腹胀及呕逆者,为胃寒气逆,加砂仁10g、半夏9g、陈皮10g温中和胃降逆。腹泻较甚,为阳虚寒甚,加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾,涩肠除湿止泻。遗精,加金樱子15g、桑螵蛸15g或金锁固有精丸以收涩固精。脾虚以致下利清谷者,减去熟地、当归等滋腻滑润之品,加党参15g、白术15g、苡仁益气健脾,渗湿止泻。命门火衰以致五更泄泻者,合四神丸温脾暖肾,固肠止泻。阳虚水泛以致浮肿、尿少者,加茯苓12g、泽泻12g、车前子10g,或合五苓散利水消肿。肾不纳气而见喘促、短气,动则更甚者,加补骨脂15g、五味子15g补肾气。
       (2) 气阴亏虚证:咽干口燥,倦怠乏力,视物模糊,肢体麻木疼痛,疼痛夜甚。次症:多食易饥,口渴喜饮,气短懒言,五心烦热,心悸失眠,溲赤便秘。舌脉:舌质暗或见瘀点、瘀斑,少津液,苔薄或花剥,脉细数无力,或细而弦。治宜益气养阴,活血化瘀。方药组成:山药30g、太子参15、芡实15g、石斛15g、石莲肉20g、复盆子15g、瓜蒌皮15g、丹参30g。气为血之帅,气行则血行,大剂量太子参补气养阴以助行血,气虚重者加黄芪,以加强行气之功;丹参,性微寒,味苦而归心经,善能通行血脉,祛瘀止痛。重用丹参为活血要药。治疗早期糖尿病肾病的过程中要加强活血化瘀,故在辨证组方中即使患者所表现的血瘀症状不太明显也常配合活血化瘀之药,如:桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、鸡血藤等。
        (3) 脾肾气虚证:倦怠、神疲、头晕目眩、腰膝酸软。次症:浮肿、泡沫尿、纳呆、口淡、面白、便溏。舌脉:舌体胖或有齿痕,苔白厚腻,脉细滑。治宜补脾益肾,化痰渗湿。方药:黄芪30g、党参20g、白术15g、茯苓30g、薏米仁50g、瓜蒌皮15g、白僵蚕10g、姜半夏10g、菟丝子20g、金樱子15g、山茱萸10g,枸杞15g。黄芪、党参入脾经以益气健脾,白术补气健脾为治疗脾虚不见之要药,茯苓、薏米仁健脾补中。纳少腹胀症状较重偏于脾气虚者加砂仁、白豆蔻;腰膝酸软,四肢不温症状较重偏于肾气虚者加巴戟天、淫羊藿、补骨脂。