IgA肾病临证经验

发布时间:2017-06-14 发布人: 阅读 395

IgA肾病(IgAN)是一组肾小球系膜区以IgA沉积为主,以系膜增殖为主要组织形态学改变的临床病理综合征,临床多数以血尿为主要的临床表现,或伴有蛋白尿,甚至大量蛋白尿,或呈肾病综合征,少数病人呈急进性肾炎综合征,是全球最常见的原发性肾小球疾病。但至今尚无理想治法。

中医根据IgAN的临床表现,多参阅虚劳,尿血,尿浊,水肿,腰痛等篇章辩证论治。IgAN主要的病因病机是由于外感风热、湿热邪循经扰肾,肾络受损,精血外渗;或脾肾亏虚,气不摄血;或肝肾阴虚,虚热灼络,血溢脉外;或瘀血内阻,肾微徵积形成,血不归经所致。其中肾虚是根本,随病情的发生发展有偏气虚、偏阴虚或阴阳两虚的不同,风热、湿热是病之标,可诱发及加重IgAN,瘀阻肾络则贯穿疾病始终,进而形成肾内微型徵积,导致肾小球硬化,肾间质纤维化,肾功能减退,发展至终未期肾病。治疗需根据标本缓急,虚实阴阳的轻重偏衰,辩证施治,注重益肾,祛风湿,活血消徵法的应用。跟师多年,临床实践,我们总结IgAN的辩证治疗如下:

(一)急性发作期

1、风热扰络

主症:咽痛,咽红肿,发热,血尿伴或不伴蛋白尿,舌红苔薄黄,脉浮数。

治法:疏风解表,清热宁络。

方药:银翘散加减:银花、连翘、豆豉、炒牛旁子、白茅根、生茜草、大小蓟、黄芩。

加减:咳嗽加麻黄、杏仁、前胡;咽痛剧加元参、板兰根、射干。

2、下焦湿热(肠道湿热,膀胱湿热)

主症:腹痛、腹泻、纳呆、恶心或尿频、尿痛,血尿伴或不伴蛋白尿,发热、舌红苔黄腻,脉濡数。

治法:清热化湿宁络。

方药:肠道湿热者,藿香正气散加减:藿香、佩兰、白豆寇、川连、苡米仁、白术、茯苓、车前草;膀胱湿热者,小蓟饮子加减:大小蓟、藕节、生蒲黄、生地、车前子、通草、栀子、淡竹叶、滑石。

加减:舌暗红加丹参皮,赤白芍

(二)慢性迁延期

1,气阴两虚

主症:蛋白尿伴或不伴血尿,腰酸膝软,乏力,口燥咽干,手足心热,眼睑或足部浮肿,夜尿多,舌红苔薄黄少津,脉细数。

治法:益气养阴,凉血止血。

方药:参芪地黄汤合二至丸加减:党参、黄芪、生地、丹皮、山茱萸、淮山、女贞子、旱莲草。

加减:尿血日久不止,加三棱、莪术、淡海藻;蛋白尿多,加苡米仁、苍术、金樱子、芡实。

2、瘀阻肾络,风湿留恋

主症:蛋白尿伴或不伴血尿持续日久,不间断,时有时无的水肿,腰刺痛,舌暗苔薄白腻,脉细涩。

治法:化瘀止血,祛风胜湿。

方药:茯苓四物汤加减:茯苓、猪苓、汉防已、徐长卿、熟地、当归、川芎、白芍、蒲黄、五灵脂。

加减:血尿日久不止,加三七,血余炭、仙鹤草;腰痛加川断、桑寄生、杜仲。

3、脾肾衰败,浊停瘀阻

主症:头晕、恶心、纳差、乏力、腰酸腿软、夜尿多,肾功能恶化,舌暗苔黄腻,脉细弦。

治法:健脾益肾,泻浊行瘀。

方药:制大黄、土茯苓、晚蚕砂、丹参、泽兰、紫苏、党参、白术、姜半夏、仙灵脾、六月雪。

加减:腹水加黑白丑、小茴香;皮肤瘙痒加地肤子、白藓皮;下肢肿加猪苓、茯苓、泽泻。

(三)临证体会:

  1.  把握肾封藏失职的病机:尿中泡沫增多,尿检出尿蛋白、尿血,是肾气阴两虚的主要辩证依据。病机因肾气不固,封藏失职,使蛋白和红细胞等属于阴血范畴的精微物质随尿而出,而致肾阴血亏虚,故肾气阴两虚证是IgA肾病从尿检异常一开始就存在的共性,临证需辨气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚及阴阳两虚偏重,施治时应遵循“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”的原则。

  2.  认识风湿内扰的重要性:尿中泡沫明显增多,大量蛋白尿,或应用祛风胜湿中药获显著疗效,都是IgA肾病风湿内扰的证据。风为百病之长,而六淫之中,风湿易夹寒邪犯肾。风为阳邪,寒为阴邪,阳虚之体感风寒,进而犯肾,表现出“少阴病二三日”;同时“肾主水,脾生湿,湿久脾阳消乏,肾阳亦疲(《温病条辨》)”。初始于清代何梦瑶,在研究了肾病“治湿不利小便,非其治也”的经典治则的基础上,提出来“风能胜之,风动地干也”的见解,后叶天士治湿“概以淡渗佐之,或加风药”,《重订通俗伤寒论》重视“风能胜湿”、“治湿之道非一,...亦用羌、防、白芷等风药以胜湿者”,从此开创了借用之风湿痹症药,以及虫类药治疗肾病的先河。风邪,善行数变,其性开泄,因其善行而无处不到,数变而证非一端,尤其当善行数变,其性开泄的风邪一旦与粘腻难清的湿邪相合,内扰于肾时,不仅加重“肾失封藏”的病机,使尿中泡沫明显增多,尿蛋白及尿血加重,而且还使IgA肾病的病机发展,在湿的慢性化过程中,又增加了风的活动性因素,正因为寓风于湿之中,寓活动性病变于慢性化过程中,表现隐晦,易于疏漏,往往导致病情进展,贻误治疗时机,极需医患双方提高警惕。

 3.   久病必淤、久必及肾。

 4.   注意辨析虚中夹实等复杂证证候的组合:肾的气阴两虚是IgA肾病的基础证候。风热上扰及下焦湿热是IgA肾病的初始证候,或短期出现的急性伴发证候。脉络瘀阻及风湿内扰则是IgA肾病气阴两虚证候最常见、最重要并与之在某一阶段长期并存的合并证候,其病机及演变特点,就是虚中夹实。五个证候在IgA肾病可以单独出现,但多数情况往往呈现二联、三联的复杂证候,对病情而言,联合出现的证候愈多,往往提示治疗难度愈大,如出现虚、瘀、风湿三联征,往往重于虚、瘀或虚、风湿二联征。