诊治狼疮性肾炎的临证经验

发布时间:2017-10-28 发布人:宁德市医院 阅读 881

     


系统性红斑狼疮性肾炎,简称为狼疮性肾炎,为一组质因未明的多胜器炎症的自身免疫性疾病。临床上以发热、关节炎、皮疹及肾脏损害症状为主要表现。依据其临床表现狼疮性肾炎般属于中医“阴阳毒”、“温毒斑”、 “水肿”“腰痛”、“虚劳”等病证的范畴。中医学认为,本病的病因的有外因与内因之分。内因是先天禀赋不足,肾精亏虚;或七情内伤,阴阳失调,气血逆乱,营卫不和,卫外不固;或房事不节,房劳过度,伤及肾之阴精;终致阴虚不能制阳而成阴虚火旺,为本病发生之本。外因多见烈日暴晒,或服食热毒之品(或药物),热毒之邪燔盛为患,为本病发生之标。狼疮性肾炎的肾损害,初期多以阴血不足,热毒炽盛为生,继之则阴损及阳,致使阳气亏虚,脾肾阳虚,气化失常,开阖不利,水液停聚,久则肾病及肝,疏利气机之功能失开肾同病而致病情进一步加重;终则伤及五脏,致五脏俱员,正虚邪实,缠绵不愈,病势危重,预后不良。
1.黄宝英主任诊治经验
    黄宝英认为狼疮性肾费病因病机有内外因之分,内因主要是素体虚弱,外因则与感风寒有关。其中正虚以阴虚最为突出,邪毒以热毒最为关键。临床观察所见本病90%以上为女性患者,特别是好发于青春期及妊娠哺乳期妇女,子以阴为本,多种生理活动,如月经、妊娠、哺乳等,而女子以阴为本,多种生理活动,如月经、妊娠、哺乳等均易伤及阴分;且既病之后尤以阴虚证候最为常见。另外,本病尚有许多患者每因日光暴晒之后发病或病情恶化;发后又常以热毒炽盛最为突出,从而提示本病与热毒密切相关。黄宝英主任认为本病过程中所出现的阴虚火旺与热毒炽盛,一为虚火,一为实热,两者常同气相求,肆虐为害, 戕害脏腑,损伤气血,且随病情迁延,导致本病病机亦愈益复杂。通常本病早期和急性活动期多表现为一派热毒炽盛之象;若病情未能得到及时有效的控制,则常因邪热伤阴而所阴虚火旺;又因邪热既可伤阴,复可耗气,故气阴两虚少证亦是本病临床最为常见的证型;本病后期则常因久病不愈,阴损及阳,致阳气衰微或阴阳两虚。此外,在本病的发生发展过程中,仍需十分重视湿热、瘀血、水湿、求浊等邪实为患,因为这些邪实常作为标证与正虚兼夹为康,从而造成恶性循环,致使本病缠绵难愈。

   黄宝英主任认为本病属于正虚邪实、虚实夹杂之证,故临床治疗应以辨证论治为原则,注重扶正祛邪,标本兼顾。急性活动期以清热解毒为主,同时兼顾气阴;缓解期重在调理脏腑的阴阳气血,以扶正为主,兼顾祛邪。时氏临床常辨证分为以下四型。

a、热毒炽盛型:多见于急性活动期,症见高热不解,出血倾向明显,如皮下瘀斑、衄血、尿血,烦渴喜饮;甚则神昏谵语或抽搐;或见关节红肿疼痛,舌质绛红,脉洪大而数。治宜清热解毒凉血,方用犀角(水牛角替代)地黄汤合五味消毒饮加减,如神昏谵妄,可加用安官牛黄丸、紫雪丹之类;如抽搐,加羚羊角粉、钩藤、全蝎等;夹瘀血明显者,加桃仁、红花、茜草、益母草、泽兰等。

b、肝肾阴虚型:多见于亚急性期或慢性期,症见两目干涩,小便短赤,或有尿血,手足心热、口干喜饮,低热盗汗,舌红少苔,脉细数。治宜滋补肝肾,方用归芍地黄汤加减。如兼有尿血者,加生侧柏叶,马鞭草、生地榆、大小蓟;夹有水肿而见下肢浮肿者,可加牛膝、车前子、汉防己;夹有瘀血等,加丹参、泽兰;若明虚阳亢而有头晕、耳鸣者,加僵蚕、菊花、灵磁等。

c、脾肾两虚型:多见于本病的慢性期。偏于脾肾气虚者,症见全身乏力,四肢不温,腰膝酸软,足跟疼痛,纳少顺胀,大便稀溏,小便不黄,舌润体大或淡胖而边有齿痕,治宜健脾益肾,方用补中益气汤或异功散加菟丝子、金樱子、补骨脂等,或用五子衍宗丸加参、芪;若偏脾肾阳虚者,则症见畏寒肢冷,水肿严重,治宜温补脾肾,方用实脾饮或真武汤加减;若属脾虚水肿,治宜健脾利水,方用防已黄芪汤合防己茯苓汤或春泽汤加减;若属脾虚水肿夹瘀血者,治宜健脾活血利水,方用当归芍药散加减。

d、阴两虚型:多见于本病亚急性期或慢性期。其临床表现既有倦息乏力,少气懒言,恶风易感冒等气虚见证,又有手足心热、盗汗、口燥咽干等阴虚表现,或有恶风、畏寒而手足心热、口干而不欲饮水、大便先干后稀等气虚、阴虚交错的症状。治宜益气养阴为法,方用参芪地黄汤或大补元煎加减。如兼轻度下肢水肿者,可加牛膝、车前子;如夹瘀血者,加丹参、泽兰、益母草等;若兼有心悸、气短者,可合用生脉散;如兼头晕、耳鸣、口粘、痰多、苔腻者,加半夏、白术、天麻、泽泻等;如兼头晕、耳鸣、口不粘、苔不腻、无痰者,宜加枸杞、菊花、僵蚕、钩藤等;阴阳两虚者,则宜阴阳双补,用参芪桂附地黄汤或者地黄饮子加减,有水肿者,可用济生肾气汤加减。

   按语:狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮以肾损害为主要表现者,其发病原因及其临床表现极为复杂多变。西医学运用激素及细胞毒类药物虽有一定的临床效但由于其毒副作用较大,加之病人病情凶险,故而单纯西医治疗往往有时达不到效果而与中医中药辨病辨证合理伍用疗效果具有重要的意义。黄宝英主任的临床经验对于提高治疗效果有重要意义。黄主任为我们提供成熟的思路与方法:本病属夹杂之证,治疗上应以辨证论治为原则,虚邪实、虚实标本兼顾;急性活动期以清热解毒为主,注重扶正祛邪,缓解期重在调理脏腑的阴阳气血,以扶正为主,同时兼顾气阴,缓解期重在调理脏腑的阴阳气血,以扶正为主,兼顾祛邪,往往临床起到较好的疗效。