诊治肾病综合征的临证经验

发布时间:2017-05-28 发布人:宁德市医院 阅读 947

       中医学关于本病的论述,可见于“尿浊”、“水肿”等编。肾病综合征是由于肾小球滤过膜受损,通透性发生了改变,最终导致的一组临床症候群。其典型表现是大量蛋白尿(≥3.5g/d)、低蛋白血症(血清总蛋白量在60g/L以下,血浆白蛋白≤g/L)、高脂血症及水肿,其中大量蛋白尿及低蛋白血症是诊断肾病综合征的必备条件。
1.1  病因病机
        对肾病综合征,中医认为是由先天不足,或烦劳过度,损伤正气,或久病失治、误治,引起脏腑气血、阴阳不足,尤其是脾肾亏虚。肾虚则失封藏,精气外泄,下注膀胱则出现大量蛋白尿;脾虚则致精微物质生化无源,加之肾虚外泄,则可致机体精气更亏,故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运化失司,肾虚气化不利,水湿内停,泛滥于肌肤则为水肿。正如《诸病源候论·水病诸候》云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢皮肤而令身体肿满。”《丹溪心法·水肿》云:“夫人之所以得全其性命者,水与谷而已,水则肾主之,谷则脾主之,惟肾虚不能行水,惟脾虚不能制水,……故肾虚水泛滥,反得以浸渍脾土,于是三焦停滞,经络壅塞,水渗于皮肤,注于肌肉而发肿矣。”
        导师认为肾病水肿的病机与肺、脾、肾、肝、三焦对水液代谢功能失调有关。由于肾病水肿在急性发作时,常因风邪外袭,肺的治节、肃降失司,可以出现面部水肿;脾虚不能运化则水湿潴留也可发生水肿;肾虚不能化气,亦可水湿潴留而水肿。三焦为水液运行的通道,三焦借肺脾肾三脏气化功能,来推动水液的蒸化、吸收、输布、利用、排泄。因此,风、寒、湿、毒等因素阻遏三焦气化功能,则必然导致水肿的发生。肝主疏泄,肝气失于条达,亦可使三焦气机壅塞,决渎无权,而致水湿内停,因此也与肝的功能有关。气能生水,亦能行水;血能化水,亦能载水。《金匮要略》云:“血不利则为水。”说明血能病水,水能病血。水与气血的关系,实际上反映了肝与水液代谢的关系;肝气条达则无气滞,亦不会产生瘀血;肝失条达,气机不畅,气  滞血瘀,则可产生水肿。
1.2  辨证施治
        本病的治疗,当注意攻补,补虚以温补脾肾,滋补肝肾为主要,攻补以行水利水,活血化瘀,宣散外邪,疏风清热,利湿解毒等法为是。注意淡渗利湿之品不可过用,以免久利伤阴损正。对于尿蛋白持续不消者,单用顾摄精微、收涩之法,疗效常不显著,而活血化瘀常可收其功效。肾病综合征患者常常使用激素治疗,而大剂量长时间服用后往往弊病多端,此时若配合中药辨证治疗,既可减少或抑制激素的副作用,又可提高疗效,相得益彰。
        (1)风热犯肺
        症状:四肢眼睑肿,多有发热恶寒,肢节酸楚,小便不利,舌质红,脉浮滑数。治法:疏风清热,宣肺利水。方药:麻黄6 g,连翘12 g,赤小豆20 g,桑白皮15 g,石膏15g,甘草6 g,生姜9 g,茯苓30 g,白茅根15 g,淡竹叶9 g,荆芥穗6 g。风热表证者,加荆芥、羌活;小便短少者,加白花蛇舌草;咽喉红肿痛者,加山豆根、射干之属;
        (2)湿热壅滞
         症状:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。治法:清热利湿解毒。方药:蒲公英15 g,野菊花12 g,紫花地丁12 g,紫背天葵9 g,车前子20 g,茯苓20 g,莲子心9 g,菖蒲12 g,黄柏10 g,丹参30 g,白术10 g。热毒盛者,加大青叶;皮肤瘙痒,加白鲜皮;湿盛口苦黏腻者,加佩兰;小便短涩不利者,加泽泻、玉米须。
       (3)脾肾阳虚
        症状:身肿日久,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,腰酸膝软,大便溏薄,甚则畏寒肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。治法:温补脾肾,通利水湿。方药:熟附子12 g,干姜9 g,茯苓15 g,白术15 g,桑白皮15 g,橘皮10 g,大腹皮15 g。小便短少者,加泽泻;心悸脉虚数加炙甘草、桂枝、丹参;喘促脉浮而数,加用山萸肉、人参、牡蛎,以防喘脱之变。
       (4)瘀水交阻
        症状:肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,腰部刺痛,血尿,舌紫暗,苔白,脉沉细涩。治法:活血利水。方药:桂枝10 g,茯苓20 g,丹皮12 g,桃仁10 g,赤芍15 g,益母草15 g,泽兰12 g。,阳虚者,加巴戟天;伴血虚者,加当归、何首乌;血尿者,加大小蓟。